ALL-11 studie verbetert behandeling bij kinderen met leukemie
Op de ASH-conferentie 2022 presenteerde prof. dr. Rob Pieters de resultaten van de ALL-11 studie (Acute Lymfatische Leukemie, ALL). Patiënten met een IKFZ1-afwijking kregen een jaar langer therapie terwijl de intensiteit van de therapie voor patiënten met het Downsyndroom verminderd werd.
Joke Heikens
‘Daar behaalden we zeer goede resultaten mee’, vertelt Pieters. ‘Normaal gesproken duurt de behandeling twee jaar, maar kinderen met de IKFZ1-afwijking in hun ALL-cellen, kregen veel vaker een recidive dan andere kinderen met ALL. Dat gebeurde vaak in het eerste jaar na het stoppen van de therapie. We wilden onderzoeken of een extra jaar chemotherapie zou helpen en dat bleek zo te zijn. De recidiefkans verminderde met bijna drie keer. Naast de vermeerdering van therapie voor deze groep met IKZF1-afwijking, is de therapie voor drie groepen verminderd.’
Ten eerste betrof dit de groep kinderen met een slechte respons op de eerste week met prednison hadden die historisch samenging met een hoge recidiefkans. In ALL-10 en ALL-11 werd de stratificatie van de behandeling gedaan op basis van minimaal residuele ziekte (MRD) in standaard risico (SR), medium risico (MR en hoog risico (HR). Poor Prednison responders (PPR) werden in ALL-10 behandeld volgens de HR-arm, wat twijfelachtig is in het tijdperk van MRD-stratificatie. De tweede groep kinderen waarvoor de therapie werd verminderd betrof kinderen met het Down syndroom en ALL. De ALL-10 resulteerde in een hoog sterftecijfer als gevolg van infecties die deels te wijten zijn aan het geven van anthracyclines. De derde groep waarvoor de therapie werd verminderd waren kinderen met een ETV6::RUNX1 translocatie in hun ALL-cellen.
Werkwijze
De ALL-11 behandeling werd ten opzichte van ALL-10 voor IKZF1-afwijking ALL geïntensiveerd door de therapie te verlengen van 2 tot 3 jaar met een extra jaar onderhoudstherapie met intermitterende 6-mercaptopurine en methotrexaat. Verder werd de therapie verminderd voor kinderen met het syndroom van Down door anthracyclines volledig weg te laten, voor ETV6::RUNX1 ALL door anthracyclines te schrappen bij intensivering, en voor PPR door de verschuiving van HR naar MR. 819 opeenvolgende patiënten van 1-18 jaar met ALL werden behandeld volgens het ALL-11 en gestratificeerd naar MRD zoals in ALL-10. De resultaten werden vergeleken met de historische controle ALL-10.
Resultaten1
Vijfjarige percentages van totale overleving (OS), ziektevrije overleving (EFS), cumulatieve incidentie van recidief (CIR) en overlijden in remissie bij ALL11 waren respectievelijk 94,2 (SE 0,9%), 89,0 (1,2), 8,2 (1,1), 2,3 (0,6) versus 91,8 (1,0), 87,1 (1,2), 8,4 (1,0) en 2,9 (0,6) bij ALL10. Vijfjaars percentages OS voor SR (23,6% van alle patiënten), MR (70,4%) en HR (6,0%) patiënten waren respectievelijk 97,5 (SE 1,3%), 96,4 (0,8) en 71,1 (7,0).
Langdurig onderhoud voor IKZF1- afwijkende MR-patiënten verminderde de 5-jaars CIR significant met een factor 2,2 van 23,4% tot 10,8% (p = 0,028) en verbeterde de EFS van 72,3% tot 87,1% (p = 0,019). Het gebruik van een landmarkanalyse na 2 jaar om te corrigeren voor recidieven die zich vóór het 3e jaar voordeden, toonde een significante 2,9-voudige vermindering van de 5-jaars CIR van 25,6% tot 8,8% (p < 0,01) en een verbeterde EFS van 74,4% tot 91,2% (p < 0,01).
Het weglaten van anthracyclinen in de intensiveringskuur leidde bij ETV6::RUNX1 ALL niet tot een slechtere outcome (5-jaars EFS 98,3%; OS 99,4%). Het volledig weglaten van anthracyclinen uit de therapie voor kinderen met het syndroom van Down was eveneens succesvol met 5-yr OS, EFS en CIR van respectievelijk 87,0, 87,0 en 0,0%. Therapievermindering voor PPR-patiënten was ook succesvol, zoals blijkt uit de 5-jaars EFS (81,1% bij ALL11MR versus 73,8% bij ALL10HR) en OS (respectievelijk 94,9% versus 81,0%).
Missie
Pieters: ‘We willen zoveel mogelijk kinderen genezen met zo weinig mogelijk bijwerkingen voor een optimale kwaliteit van leven. Ons streven is 100% genezing en 0% bijwerkingen. Dat is voor een deel werkelijkheid geworden in ALL-11; de genezingskans voor de kinderen neemt toe voor wie de genezingskans nog niet zo hoog was. Ook de verlichting van de therapie zorgt voor die betreffende groepen voor een grote kans op een goede kwaliteit van leven. Eén groep krijgt wel een jaar extra therapie, maar dat weegt op tegen de kans op recidive.’
De onderzoeken lopen wel altijd wat achter. Je sluit een behandelschema af en begint aan een nieuw behandelschema, zonder dat je de resultaten van het oude schema hebt. Die kun je ook noiet meenemen in de nieuwe reeks. ‘Je moet de kinderen een hele tijd opvolgen, want ALL kan na vijf of zes jaar nog terugkomen’, legt Pieters uit. ‘Die follow-up tijd heb je nodig, maar intussen begin je een nieuwe behandeling met de inzichten die je op dat moment hebt.’
In 2020 is een nieuw schema begonnen, met de naam ALL-Together, omdat dit onderzoek met heel veel Europese landen samen gedaan wordt. Alle Scandinavische landen doen mee, net als Engeland, België, Frankrijk, Spanje, Portugal en Nederland. In al die landen krijgt 1 op de 300 kinderen kanker, en 1 op de 1500 kinderen krijgt leukemie. Hierin worden andere verbeteringen getest. ‘De resultaten van ALL-11 die nu net bekend zijn geworden, proberen we in te passen in ALL-Together behandeling. Tegelijk willen we niet teveel risico nemen met de behandeling, want momenteel geneest 94% en dat willen we alleen maar verbeteren. ALL-Together wordt zeker tot 2025 of 2026 gebruikt. Dan is het weer een aantal jaar wachten op de follow-up daarvan. We weten de resultaten van een behandeling pas, als de nieuwe behandeling al een paar jaar loopt. Op ons laboratorium werken zo’n 70 mensen die onderzoek doen naar leukemie, in totaal zijn het ruim 400 mensen die onderzoek doen naar kinderkanker.’
Dat dat zin heeft blijkt wel uit de cijfers. In de jaren ’60 was de genezingskans 0% en nu is dat ruim 90%. Dat komt door al het onderzoek naar deze ziekte.
- Pieters R, de Groot-Kuseman HA, Verwer F, et al. Dutch ALL11 Study: Improved Outcome for Acute Lymphoblastic Leukemia By Prolonging Therapy for IKZF1 Deletion and Decreasing Therapy for ETV6::RUNX1, Down Syndrome and Prednisone Poor Responders 2022
Waardeer dit artikel!
Als je dit artikel waardeert en je waardering wilt laten blijken met een kleine bijdrage: dat kan! Zo help je onafhankelijke journalistiek in stand houden.
